日本の夏はどうなるのか、、、熱中症だけじゃない、脳梗塞も増える時期

 ここ数年、日本の梅雨は昔の梅雨ではなくなっている印象、常に蒸し暑く亜熱帯となっている感じですね。明日から7月になりますが、すでに猛暑日の地域もあり、熱中症に注意が必要です。外での作業だけでなく、家の中でも注意が必要です。

熱いところにいると、熱中枢がおかしくなって発症するのが熱中症ですが、手足のしびれ、めまい、立ちくらみ、筋肉のこむら返りなどで、少し進むと、頭痛、吐き気、嘔吐、力が入らないなどの症状が現れます。夏場にこのような症状が現れたら、直ちに涼しい場所に移動して水分と塩分をとって安静にし、回復する気配がなければ医療機関を受診するか、場合によっては救急車の要請もためらってはいけません。

また、沢山の汗がでると、体の中の水分が抜けて血液がどろどろして、血管が詰まってしまうことがあります。脳の血管でおこると脳梗塞となります。脳梗塞の場合には涼しいところで水分をとって休んでいても治ることはなく、症状が進行してしまいますので、すぐに病院を受診することが必要です。めまいやふらつき以外に、呂律が回らない、半身の力が入らないなどの症状があるようであれば、すぐに救急車をよんで病院を受診したほうがいいでしょう。

日本生活習慣病協会のホームページに注意点など記載がありますので参考にしてください。https://seikatussyukanbyo.com

透析患者さんの脳梗塞

日本透析医学会雑誌　44巻5号2011より

ステートメント

1. 発症早期には、持続血液透析濾過や腹膜透析、血流を低下させた血液透析など、頭蓋内圧の上昇が小さい透析方法を選択すべきである。(1B)
2. 抗血栓療法を行う場合、出血性合併症を予防するためには、透析時のヘパリン減量など対策を行う。(2C)
3. 心房細動に対するワルファリン治療は安易に行うべきではないが、有益と判断される場合にはPT-INR <2.0に維持することが望ましい(2C)
4. 高度の頸動脈狭窄に対する頸動脈内膜剥離術や血管内治療の適応については慎重な検討が必要である。（2C)

病態

　脳梗塞の発症女の時期は透析終了後6時間以内に多く、透析終了後早期の発症例の方が6時間以降の8症例よりも血圧低下の程度が大きいことが報告されている。

　血液透析が脳梗塞を誘発する貴女としては、除水に伴う血液濃縮と血圧低下、透析後の坐位・立位時の起立性低血圧による脳血流量低下の影響が考えられている。透析中の急激な血圧低下時に、血圧低下に専攻して脳血流量が減少することが報告され、脳血流量の自動調節機構の障害も一因と考えられる。

血管性認知症(VaD)

1. 血管性認知症とは、脳血管疾患により生じる認知症。記憶障害、失語、失行、失認、実行機能障害が主体である。
2. 局在徴候である腱反射亢進、病的反射、仮性球麻痺、歩行障害、片麻痺などが併存する。
3. 診断には画像診断が必須である。
4. 治療可能な認知症(treatable dementia, 慢性硬膜下血腫、甲状腺疾患、ビタミン欠乏、神経梅毒、うつ病など）を鑑別する。
5. 神経変性疾患（Alzheimer病、Pick病、Parkinson病）との鑑別と同時に、神経変性疾患の合併例も多いことに留意する。
6. 治療は脳血管疾患の危険因子の管理など基礎疾患の治療が原則
7. 
   

急性期脳梗塞の抗凝固療法について

 急性期脳梗塞の抗凝固療法について脳卒中治療ガイドライン2021(改訂2023)では

１．発症48時間以内の非心原性・非ラクナ梗塞には、選択的トロンビン阻害薬であるアルガトロバンの点滴投与を考慮してもよい。

２．脳梗塞急性期にヘパリンを使用することを考慮してもよいが、海外では推奨を得るに至っていない。

３．非弁膜症性心房細動による心原性脳梗塞には、出血性梗塞のリスクを考慮したうえで再発予防目的に直接阻害型経口抗凝固薬（DOAC）を投与してもよい。

４．下肢麻痺を伴う急性期脳梗塞症例では、深部静脈血栓症や肺塞栓症の予防に抗凝固薬が推奨される。

以上ののことが推奨されています。DOACは早期に効果もでて、以前のワルファリンの時と比べると出血の危険性も低いことから使用する機会が増えました。また、最近ではワルファリン、DOACなどの中和する薬もかなり高価ですが使用できるようになり、脳出血などを発症した際や緊急で手術が必要な際などにも出血コントロールがしやすくなっています。

拡散強調像（DWI)で高信号となる病気

 脳梗塞では急性期にMRIの拡散強調画像で高信号を呈してきますが、それ以外の病気でも同じように高信号となり、一見脳梗塞のような画像となることがあります。　　なんでもかんでも脳梗塞と診断していたのでは、治る病気も治らなくなります。

DWIにおいて高信号となる疾患には

・急性期脳梗塞（2週間以内）

・急性期脳炎・脳症

・てんかん重積状態

・低血糖

・脳出血

・脳膿瘍

・脳腫瘍（リンパ腫など）

・急性メトトレキサート脳症

・Creutzfeldt-Jakob病

・活動性脱髄斑

後脈絡動脈梗塞Posterior choroidal artery infarction

後脈絡動脈梗塞（posterior choroidal artery infarction）は比較的まれな虚血性脳卒中の一種であり、後脈絡動脈の閉塞によって発生します。この梗塞は通常、後大脳動脈（PCA）や上小脳動脈（SCA）の梗塞と共存することが多いですが、孤立して発生する場合、影響を受ける領域は以下のように限定されます：

• 外側膝状体（lateral geniculate body）：視覚情報の中継を担う重要な構造であり、損傷すると視野欠損（同名四分盲や水平セクター盲）が生じる可能性があります。

• 視床枕（pulvinar）：視覚処理や注意制御に関与し、損傷すると視覚認知障害が発生することがあります。

• 後部視床（posterior thalamus）：感覚情報の統合に関与し、損傷すると半側感覚障害が生じることがあります。

• 海馬（hippocampus）：記憶形成に重要な役割を果たし、損傷すると記憶障害が発生する可能性があります。

• 傍海馬回（parahippocampal gyrus）：空間認知や記憶に関与し、損傷すると神経心理学的機能障害（記憶障害や失語症）が見られることがあります。

このように、後脈絡動脈梗塞は視覚、感覚、記憶、認知機能に影響を及ぼす可能性があり、臨床症状は病変の正確な位置によって異なります。

心原性脳塞栓症の再発予防

 心原性脳塞栓症の要望は原因により異なるが、大部分が心房細動でありフィブリン血栓の予防に有効な抗凝固薬が用いられる。一方、血栓以外が塞栓しとなる左房粘液腫（腫瘍塞栓）、感染性心内膜炎（細菌塊）などでは抗凝固薬以外の治療が必要である。

【心房細動による塞栓症の治療】

  抗凝固薬

      １）非弁膜症性心房細動（NVAF): 抗凝固薬　DOACやワルファリン    

       ２）心房細動をともなうリウマチ性僧帽弁狭窄症：ワルファリン（PT-INR 2.0-3.0)

左心耳閉鎖術／左心耳切除術

    １）左心耳閉鎖術：経皮的左心耳閉鎖デバイス(Watchman)、塞栓リスクの高いNVAFで、出血リスクが高く長期に抗凝固療法を継続することが困難な症例、デバイス血栓を防ぐため、術後１ヶ月半は抗凝固療法継続する必要がある。周術期合併症として心タンポナーデ、血栓塞栓症、デバイス塞栓

    ２）左心耳切除術：胸部開放手術や胸腔鏡下手術

    ３）カテーテルアブレーション：心房細動に関連した自覚症状の軽減や生活の質を向上させる効果があるが、脳梗塞や心不全を予防し生命予後を改善させる効果も期待されている。症候性もしくは徐脈頻脈症候群を伴う発作性心房細動、心不全（左質機能低下）を合併した心房細動で左房径拡大が高度でない場合に考慮される。

【機械弁置換術後】

    DOACは使用しないよう勧められている、ワルファリン（PT-INR  2.0-3.0)

【感染性心内膜炎】   

    抗菌薬を開始したうえで外科的手術の適応を判断する必要がある。

【非細菌性血栓性心内膜炎】

    担がん患者ではしばしば抗凝固更新状態が生じる。時に非細菌性血栓性心内膜炎をきたして脳梗塞を起こす。がん治療と凝固異常についてはワルファリンで管理する。

【左房粘液腫】

    下級的速やかに外科的切除

【その他】

    １ヶ月以内の心筋梗塞、28％未満の低駆出率を伴う陳旧性心筋梗塞、30%未満の低駆出率を伴ううっ血性心不全、拡張型心筋症、左室血栓なども抗凝固薬で管理をする。